75歳以上の手術は有効か？ 初の議論でみえてきた問題とは
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私たちが、高齢者の治療にあたってよく使う言葉に「Frailty」があります。弱さやもろさといった意味から、「脆弱性」「耐術能の低さ」みたいな意味で用いています。
Frailtyは便利な言葉で、総括的であって個別の症例に対する明確な定量化がなされないので、本文にあるように「外科医も手術が適切かどうか検討しますが、やはりそこにエビデンスはなく、個人の判断に委ねられている」通りです。しかし、少なくとも個人的には、「すでに内科で選び抜かれた患者だから手術しても大丈夫だろう」と執刀を担うものとして無責任には考えていません。
私が大切だと思うことは、手術によって得られるもの、失うであろうものについて、出来る限り精度の高いイメージを本人、家族に持ってもらうことだと思います。ここをいい加減にすると、医者は良い結果だと思っていても患者・家族はそう思わないケースが生じます。
さらに踏み込むと、「手術後のイメージは出来たけど決断に迷う」というのが高齢者の手術だと思います。そこは、個々人の死生観に関与してくるからです。実臨床では、死生観の成熟した患者さんには会っても家族にはそうそう会いません。そして、（多くは一時的な関係であろう）医師が他人の死生観に意見をしたりましてや指導的に話すなどはしてはいけないことだと思っています。が、ときには、そこに慎重で、謙虚で、真摯に踏み込むことも求められると思っています。
明日、自分の親がそうなったときどう考えるのか。他人事と区別せずに考えることと、担当医師の自分の親に対する真剣さを吟味してもらえば、記事のタイトルの「有効か？」ではなく「有意か？」の議論になれると思います。75歳は違和感があります。個人差も大きいですが、ひと昔前は75歳以上の方に大手術を勧めることは少なかったのが、その閾値が80歳に上がったと感じています。
"外科医は、内科から患者を送られてくる立場なので、多くの外科医は『すでに内科で選び抜かれた患者だから手術しても大丈夫だろう』という認識があります。"
絶対にありません。内科の判断は大抵甘いので、徹底的に検討しなおします。単に生きて帰れるかではなく、望んだ生活がどの位の満足度で実現できるか。それを決めるためには、本人だけでなく、家族のサポート、死生観なども、当然判断材料になります。
もちろん、手術できないと判断するのは苦渋の決断です。。少しこの議論の本題からはズレてしまうのですが。
こういった「生命の重さ」や「(誰にとって)必要な治療なのか」という議論の先には『では重度障がい者の治療は？』という問いにぶつかると思うのです。
私には『重度障がい者』の娘が居ます。
彼女は小さい時から何度も入院、手術を繰り返しています。
重度障害者は国の制度で医療費の上限があるので、保険によって治療も手術も自己負担が抑えられているために、あまりお金の心配をせずに治療が受けられます。(もちろん無料ではなく、入院が長くなれば負担は増えてゆきますし、その間は私は仕事を休みます。)
これも税金です。
また、彼女が今後も「生産人口」の中に入る事は難しいと思います。
消費人口ではありますが。
そういう意味では彼女が生きている限り、彼女が生み出すお金より、ずっと多くの税金が掛かり続けます。
費用対効果はとても低いです。
手術による合併症のリスクも高く、健常者より短命であろうと言われています。
ただ、親として、彼女には可能な限り、「彼女なりの健康な状態」を保ちながら生きて欲しいと願っています。
